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Urteil: Krankenkasse muss bei zu später Entscheidung beantragte Leistungen übernehmen

Wenn eine Krankenkasse nicht rechtzeitig über einen Antrag entscheidet, kann der Versicherte davon ausgehen, dass seine Leistung bewilligt wurde. Das bestätigte nun ein Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 11.03.2015 (Az.: S 11 KR 2425/14) zugunsten einer Versicherten. Eine Patientin hatte nach einer Schlauchmagen-OP bei ihrer Krankenkasse eine weitere Operation zur Hautstraffung beantragt. Die Kasse antwortete nicht innerhalb von fünf Wochen und teilte erst ein halbes Jahr später mit, die Kosten für Teile des Eingriffs nicht zu übernehmen.

Dem Gericht zufolge sei die Leistung aber durch eine Genehmigungsfiktion bereits bewilligt gewesen. "Versäumt eine Behörde eine Entscheidung innerhalb der ihr auferlegten Frist, sind infolge der Genehmigungsfiktion auch unter Umständen nicht genehmigungsfähige Leistungen zu gewähren", erklärt Dr. Thomas Motz, Vorstandsvorsitzender des Medizinrechtsanwälte e.V. Die gesetzliche Krankenkasse hatte gegen die Genehmigungsfiktion argumentiert: Es liege keine Krankheit vor und die OP sei nicht wirtschaftlich. "Laut Urteil würde diese Deutung aber den § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V und dessen Genehmigungsfiktion ins Leere laufen lassen", so Motz.

Das Medizinrechts-Beratungsnetz des Medizinrechtsanwälte e.V. bietet Patienten und deren Angehörigen bei Fragen des Medizinrechts oder medizinnahen Sozialrechts ein kostenfreies juristisches Orientierungsgespräch bei einem Vertrauensanwalt in Wohnortnähe. Ratsuchende können Beratungsscheine online anfordern oder unter der gebührenfreien Rufnummer 0800 / 0 73 24 83 (Mo. bis Fr., 9 bis 17 Uhr).


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